Einverständniserklärung Veröffentlichung Geburtstage

(Ihre Anschrift)

 

 

Gemeindeverwaltung Seiffen
Am Rathaus 4
09548 Kurort Seiffen/Erzgeb.

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung zur Veröffentlichung meiner persönlichen Daten ab dem 75. Altersjubiläum / Ehejubiläum (ab dem 50.) im Amts- und Informationsblatt Seiffen, Deutschneudorf, Heidersdorf

 

Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass die nachfolgenden Daten in Bezug auf die Veröffentlichung meines

□ Altersjubiläums /  □ Ehejubiläums,  im genannten  Jahr,  im Amts- und Informationsblatt Seiffen, Deutschneudorf, Heidersdorf veröffentlicht werden dürfen.

 

Jahr:_______________________________________________________________________

Name:______________________________________________________________________

Vorname:___________________________________________________________________

Wohnort:______________________________________________________________

Geburtsdatum:_______________________________________________________________

Alter:_______________________________________________________________________

Ehejubiläum am:____________________________

□ 50,  □ 60,  □ 65,  □ 70 Jahre
(Bitte ankreuzen, Name, Vornamen, Wohnort mit ausfüllen und beide Ehepartner unterschreiben)

 

Diese  Einverständniserklärung ist freiwillig und  kann bis zum Redaktionsschluss der jeweiligen Amtsblattausgabe widerrufen werden.

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Ort, Datum

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Unterschrift(en)

 

Einverständniserklärung Veröffentlichung Geburtstage