Einverständniserklärung Fotofreigabe

Gemeindeverwaltung Seiffen

Am Rathaus 4

09548 Kurort Seiffen

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Ich,

 

 

Name:                        ___________________________________________________

Vorname:                  ___________________________________________________

 

Geburtsdatum:         ___________________________________________________

 

Wohnanschrift:         ___________________________________________________

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Beruf:                         ___________________________________________________

 

erkläre mich durch meine Unterschrift einverstanden,

dass dieses Bild

 

 

 

 

 

 

in/auf    ___________________________________________________________________

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veröffentlicht wird.

Die Genehmigung für die Veröffentlichung erfolgt bis auf Widerruf.

 

Ort:                              ___________________________________________________

 

Datum:                       ___________________________________________________

 

Unterschrift:    ______________________________________

 

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